Selama proses pemantauan dan penyelidikan terkait tragedi kemanusiaa di Stadion Kanjuruhan Malang, Komnas HAM RI telah merangkum sejumlah temuan faktual. Temuan tersebut didasarkan pada hasil tinjauan lokasi, pemeriksaan saksi-saksi, dan permintaan keterangan para pihak serta analisis dokumen dan barang bukti lainnya. Sejumlah temuan faktual tersebut dapat dijelaskan antara lain:

1. Perencanaan pengamanan

a. Bahwa Kapolres Malang meminta kepada panpel klub Arema FC untuk perubahan jadwal pertandingan sepak bola BRI Liga 1 Tahun 2022 kepada PT LIB terkait rencana pertandingan sepak bola antara Arema FC vs Persebaya.

b. Direktur Utama PT LIB menyampaikan kepada Manajemen klub Arema FC yang meminta untuk tetap melaksanakan pertandingan BRI Liga 1 2022/2023 antara Arema FC vs Persebaya dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.

c. Sehubungan dengan permintaan perubahan jadwal yang tidak disetujui oleh PT LIB, maka pihak Kapolres Malang meminta tambahan bantuan Pasukan Pengamanan (PAM) baik dari Polri maupun TNI yang semula 1.700 personil menjadi 2.034 personil.

d. Bahwa dalam persiapan pengamanan Arema FC vs Persebaya, pihak kepolisian telah melakukan upaya-upaya yang sudah dilakukan sejak 20 September 2022 sampai 30 September 2022 (10 hari). Seperti misalnya selama 7 (tujuh) hari berturut-turut Polres Malang melakukan kurvey di Stadion Kanjuruhan. Kapolres Malang meminta semua batu dan barang pecah belah untuk dibersihkan. Jika ada batu atau barang pecah belah tertinggal akan membuka peluang terjadinya lempar-lemparan. Kapolres Malang juga meminta pengendalian massa (dalmas) untuk latihan segala macam skenario, simulasi-simulasi untuk segala situasi (5 kali berturut-turut) baik di lapangan Polres Malang, di lingkungan Stadion Kanjuruhan maupun di dalam Stadion Kanjuruhan.

e. Bahwa karena kondisinya hujan deras, sehingga apel pengamanan baru dilaksanakan pukul 15.45 WIB di tribun. f. Bahwa pada H-2 sebelum pertandingan Arema FC vs Persebaya, match commissioner hanya melakukan pengecekan kondisi stadion, tidak melakukan pengecekan rencana pengamanan. g. Pada 30 September 2022, technical meeting diselenggarakan, namun security officer hanya menjelaskan mengenai jumlah personil pengamanan. Security officer tidak menjelaskan secara detail terkait penempatan petugas pengamanan, rencana evakuasi, dan mekanisme pengamanan dari pihak TNI/Polri, termasuk tidak ada penjelasan terkait boleh tidaknya Brimob masuk dalam personel pengamanan. Sementara yang mempersiapkan rencana pengamanan adalah pihak kepolisian.

2. Penembakan gas air mata dalam Stadion Kanjuruhan Malang

a. Bahwa yang melakukan penembakan gas air mata tidak hanya Brimob, tetapi juga Sabhara.

b. Jenis senjata yang digunakan Brimob sebagai pelontar gas air mata yang digunakan untuk pengamanan adalah laras licin panjang (amunisinya selongsong kaliber 37/38), flash ball super pro (kaliber 44), dan Anti Riot AGL (amunisi kaliber 38). Adapun amunisi gas air mata yang digunakan merupakan stock tahun 2019 dan telah expired.

c. Bahwa match commissioner mengetahui petugas keamanan membawa senjata gas air mata dan tidak melaporkan hal ini. Match commissioner juga menyatakan tidak mengetahui bahwa penggunaan gas air mata dilarang.

d. Bahwa pada saat pertandingan, Brimob yang diturunkan merupakan pasukan dengan kemampuan Pasukan Huru Hara (PHH) yang membawa senjata gas air mata. Penggunaan gas air mata mengacu pada Peraturan Kepala (Perkap) Polri No. 1/2009. Penembakan gas air mata dilakukan tanpa berkoordinasi dengan Kapolres Malang dan atas diskresi masing-masing pasukan.

e. Dari pukul 22:08:59 - 22:09:08 WIB Brimob 11 kali menembakkan gas air mata ke arah shuttle ban selatan lapangan. Setiap tembakan berisi 1-5 amunisi gas air mata.

f. Aparat kembali menembakkan gas air mata pada 22:11:09 WIB. Pada pukul 22:11 hingga 22:15 WIB, diperkirakan gas air mata ditembakkan 24 kali.

g. Jumlah amunisi yang terlihat dalam video sebanyak 30 amunisi yang bersumber dari 10 tembakan.

h. Diperkirakan gas air mata ditembakkan di dalam stadion pada peristiwa ini sebanyak 45 kali. Adapun 27 tembakan terlihat dalam video dan 18 lainnya terdengar.

i. Kekerasan yang dilakukan oleh aparat yang terlihat dalam video terjadi pada 22:08:35-22:08:36 WIB. Seorang anggota TNI memukul salah satu suporter yang menggunakan tongkat di sebelah kanan pintu ruang ganti pemain. Adapun anggota TNI lain terlihat menendang salah satu suporter yang tengah berlari ke arah tenggara lapangan pada 22:08:42-22:08:43 WIB. Di waktu yang bersamaan, seorang suporter terlihat ditarik dan dipukul dengan tongkat oleh 3 orang anggota TNI. Bahwa kekerasan lain dilakukan oleh 2 anggota TNI di depan gawang selatan pada pukul 22:08:43-22:08:57 WIB. Seorang petugas juga menjatuhkan salah satu suporter dan membawanya ke pinggir lapangan pada 22:09:20 WIB.

3. Dinamika di Stadion Kanjuruhan Malang

a. Kondisi masih terkendali setelah peluit panjang tanda berakhirnya pertandingan pada 21:47 WIB, pemain dan ofisial Arema FC tetap berada di tengah lapangan untuk melakukan penghormatan dan menyampaikan permintaan maaf atas kekalahan Arema. Suporter yang hadir tetap berada di tempatnya dan menyanyikan yel-yel.

b. Pada pukul 22.00 seluruh pintu kecil keluar tribun ekonomi sudah dalam kondisi terbuka, kemudian penonton berlarian dan saling injak. Bahwa alur keluar suporter dari tribun ke luar stadion terlihat lancar pada pintu 1, 2, 4, 5, 6, 8, 11, dan 14. Bahwa ditemukan saling himpit dan tumpukan massa hingga pintu tidak bisa dilewati pada pintu 3, 7, 9, 10, 12, dan 13.

c. Bahwa pada pukul 22:12:20 - 22:12:21, salah satu anggota Brimob dari sisi kiri gawang selatan menembakan gas air mata ke arah tribun. Salah satu amunisi gas air mata jatuh dan meledak tepat di sebelah kiri ujung tubir pintu 13. Tembakan gas air mata masuk ke tangga pintu 13 sehingga menimbulkan kepanikan membuat orang berdesakan untuk keluar lewat pintu 13. Ada satu orang yang terjepit di pintu keluar 13 mengakibatkan orang-orang tertahan di pintu keluar 13 namun dorongan dari bagian belakang terus bertambah sehingga menyebabkan kondisi orang bertumpuk secara horizontal, saling tergencet, dan kesulitan bernafas di pintu keluar 13.

d. Kondisi yang dialami pemain dan ofisial Persebaya yang terjadi di luar stadion akibat tindakan yang tidak bertanggung jawab berupa pelemparan batu dan upaya kekerasan, termasuk penghadangan barracuda yang digunakan untuk penyelamatan pemain dan ofisial Persebaya.

4. Pelanggaran Regulasi FIFA dan PSSI dalam Perjanjian Kerja Sama (PKS) antara PSSI dengan Polri

a. Bahwa yang menginisiasi kerja sama adalah PSSI.

b. Dalam penyusunan PKS, PSSI tidak menjelaskan aturan-aturan FIFA secara spesifik termasuk soal larangan penggunaan gas air mata sebagaimana regulasi Pasal 19 aturan FIFA tentang Stadium Safety and Security Regulations.

c. Dalam pembuatan PKS, PSSI menyerahkan pada kepolisian perihal tim mana yang akan diperbantukan dalam pengamanan pertandingan. PSSI dan Polri melibatkan peran Samapta dan Brimob.

5. Kelayakan Stadion Kanjuruhan untuk pertandingan

a. Verifikasi Stadion Kanjuruhan dilakukan terakhir kali pada tahun 06 Februari 2020 oleh PT LIB dengan status Stadion Kanjuruhan Malang tidak mempunyai dokumen sertifikat stadion, rencana evakuasi, ground rules, dan surat ketersediaan lapangan.

b. Kegiatan inspeksi yang dilakukan oleh match commisioner terhadap stadion lebih kepada aspek ruang medis, ruang konferensi pers, ruang doping, tribun VIP, ruang media, lampu pencahayaan lapangan, kondisi lapangan pertandingan sesuai dengan standar aturan permainan sepak bola (law of the game). Sementara untuk pencahayaan, kondisi, pintu, dan sebagainya khususnya di tribun ekonomi tidak dilakukan karena tidak menjadi komponen dalam form report yang harus dilaporkan match commissioner ke PT LIB melalui sistem yang disediakan oleh PT LIB.

6. Dinamika jadwal pertandingan Arema FC vs Persebaya

a. Pada 13 September 2022, Kapolres Malang mengirimkan surat secara resmi ke panpel yang juga ditembuskan ke Ketua PSSI, meminta secara resmi agar jadwal pertandingan Arema FC vs Persebaya dimajukan ke pukul 15.30 WIB dengan pertimbangan keamanan.

b. Pada 13 September 2022, pihak PT LIB berkomunikasi dengan pihak broadcaster Indosiar melalui pesan whatsapp terkait surat perubahan jadwal kick off dari Polres Malang. Pada komunikasi tersebut, pihak broadcaster Indosiar merespon bahwa perubahan jadwal ini membuat pihak broadcaster Indosiar kesulitan, para sponsor mengeluh karena laga super big match (salah satunya Arema FC vs Persebaya) tidak lagi tayang di prime time dan berpotensi kehilangan sponsor. Pihak broadcaster Indosiar menyampaikan bahwa pihak broadcaster Indosiar tetap berpendirian bahwa pertandingan harus dilangsungkan di malam hari namun menawarkan kick off dari pukul 20.00 WIB ke pukul 19.30 WIB.

c. Pada 19 September 2022, Kapolres Malang kemudian menerima softcopy surat jawaban PT LIB kepada panpel tertanggal 19 September 2022 yang berisikan pernyataan bahwa PT LIB meminta Arema FC untuk berkoordinasi secara optimal dengan pihak keamanan terutama Kapolres Malang untuk TETAP melaksanakan pertandingan Arema FC vs Persebaya DILAKSANAKAN SESUAI JADWAL YANG TELAH DITENTUKAN (kata tebal disamakan dengan surat asli). Disampaikan bahwa tidak ada titik temu antara PT LIB dengan pihak broadcaster Indosiar, sehingga meminta Polres untuk dapat menyelenggarakan pertandingan pada malam hari dengan alasan agar PT LIB tidak dikenai denda oleh pihak broadcaster Indosiar,

d. Terdapat beberapa kali komunikasi antara Kapolres Malang dengan Direktur Operasional PT LIB. Berdasarkan komunikasi terakhir antara Kapolres dan Direktur Operasional PT LIB pada tanggal 20 September 2022, Kapolres akhirnya mau tidak mau menyiapkan pengamanan sehubungan tidak terjadinya perubahan jadwal pertandingan Arema FC vs Persebaya sesuai permintaan Kapolres Malang sebelumnya.

7. Kapasitas stadion dan tiket

a. Kapasitas Stadion Kanjuruhan Malang milik Dinas Kepemudaan dan Olahraga yaitu 38.054 orang.

b. Berdasarkan keterangan Manajemen Arema FC, panpel dan security officer, kapasitas Stadion Kanjuruhan Malang sebanyak 45.000, sehingga panpel mencetak tiket pertandingan sebanyak 43.000.

c. Kapolres Malang baru mengetahui kapasitas resmi Stadion Kanjuruhan Malang pada 29 September 2022.

d. Berdasarkan data Badan Pendapatan Daerah Kabupaten Malang hasil penghitungan pada saat pertandingan Arema FC vs Persebaya tanggal 1 Oktober 2022 terdapat 42.906 tiket terjual.

8. PSSI melanggar regulasinya sendiri

a. Inisiasi pembuatan PKS dan penandatangannya, secara substansi bertentangan dengan regulasi PSSI dan FIFA. Misalnya, pelibatan PHH Brimob dan atribut kelengkapannya.

b. Pertandingan Arema FC vs Persebaya tanggal 1 Oktober 2022 tidak ditetapkan sebagai pertandingan berisiko tinggi (high risk).

c. PSSI tidak memperhatikan mekanisme untuk pertandingan berisiko tinggi (high risk).

d. Petugas keamanan dan keselamatan tidak memiliki sertifikasi.

9. Hasil lab terhadap temuan bagian gas air mata

a. Bahwa komponen utama relatif (49,6%) dari sample gas air mata yang diuji adalah 2-chlorobenzalmalononitrile yang merupakan jenis gas air mata yaitu CS gas.

b. Adanya Komponen yang berasal dari penguraian precursor CS gas, 2-chlorobenzaldehyde (36,5%) dan senyawa lainnya dalam jumlah yang lebih kecil menunjukkan bahwa kemungkinan sampel gas air mata tersebut telah kedaluwarsa atau berubah dari spesifikasi awal.

10. Tidak ada persyaratan mutu terkait pengajuan manajemen pelaksanaan pertandingan

a. PT LIB tidak memberikan pedoman, standar persyaratan mutu individu yang perlu dipenuhi untuk oleh calon panpel, security officer, dan perangkat pelaksanaan pertandingan yang diajukan oleh masing-masing klub seperti melampirkan riwayat pendidikan, riwayat pengalaman menjadi panitia pelaksana, pelatihan kompetensi, dan lisensi yang berkaitan lainnya.

b. PT LIB menyandarkan kelayakan manajemen pelaksanaan pertandingan seperti panpel dan security officer melalui workshop yang diselenggarakan oleh PT LIB setelah pengajuan nama kepanitian oleh klub.

11. Pengawas pertandingan Arema FC vs Persebaya tidak terakreditasi/tersertifikasi oleh AFC

a. Berdasarkan keterangan PSSI, bahwa match commissioner mendapatkan lisensi dari AFC. Sementara berdasarkan keterangan match commissioner, yang bersangkutan hanya memegang lisensi PSSI yang didapatkan pada tahun 2006 dan memegang Brevet Anti Doping FIFA namun dalam pelaksanaan pertandingan di Liga 1 BRI tahun 2022/2023, kemampuan tersebut hanya bersifat supplementary.

b. Lisensi match commisioner tidak ada proses pembaharuan dalam jangka waktu tertentu (masa kedaluwarsa) yang menunjukkan bahwa seorang pengawas pertandingan secara kompetensi layak menjalankan tugasnya.

12. Kondisi korban

a. Bahwa korban meninggal dunia berjumlah 135 orang korban, dengan 4 (empat) orang di antaranya meninggal dunia setelah dirawat beberapa hari dengan kondisi kritis di RSUD dr. Syaiful Anwar Malang.

b. Sebagian besar korban mengalami gangguan pernafasan dan ditemukan ada memar di paru-paru (akibat trauma/benturan). Selain itu, wajah korban juga terdapat tanda-tanda bekas gas air mata berupa wajah memerah/membiru dan mata yang merah berair. Sejumlah korban juga mengalami patah tulang dan lebam-lebam, serta kondisi patah tulang/fraktur/dislokasi, mata bengkak, merah/kehitaman dan berair diduga akibat gas air mata, nyeri dada/sesak dan nyeri otot/trauma otot.

c. Kondisi korban meninggal dunia hampir semuanya dalam kondisi yang sama yaitu wajah kebiruan/kehitaman dan bengkak. Selain itu, ada salah satu korban meninggal juga mengalami kepala retak.

13. CCTV Stadion Kanjuruhan

a. Total CCTV Stadion Kanjuruhan Malang berjumlah 32 titik. CCTV titik 16 yang mengarah ke area parkir baru dipasang pada Jumat, 30 September 2022.

b. Bahwa setelah pemasangan CCTV tersebut, pengaturan IP masih dalam bentuk factory setting dan belum menjadi static sehingga pengaturan IP masih dynamic (dapat berubah-ubah) hingga pada saat pertandingan.

c. Akibat belum dilakukannya pengaturan IP Address, CCTV di titik 16 tersebut tidak dapat merekam gambar di sejumlah waktu sehubungan matinya NVR (Network Video Recorder) yang disebabkan perubahan IP Address secara otomatis (akibat pengaturan IP yang masih dinamis).

d. Pengambilan DVR (Digital Video Recorder) dilakukan oleh Reskrim Polres Malang, disaksikan oleh Dispora dan terdapat serah terima penyitaan.