BPJS Kesehatan menemukan adanya dugaan fraud atau kecurangan pada fasilitas pelayanan kesehatan (fasyankes) yang terafiliasi dengan Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Total kerugian negara akibat dugaan fraud itu disebut mencapai puluhan miliar.

Direktur Utama BPJS Kesehatan Prof Ali Ghufron Mukti menjelaskan kecurangan tersering yang ditemukan terdiri atas berbagai modus, seperti excessive usage atau penggunaan untuk hal yang tidak perlu, overbilling sampai phantom billing, klaim palsu tanpa disertai tindakan atau pasien bodong.

"Kita juga akan membentuk whistleblowing system, jadi masyarakat kalau setelah pelayanan bisa memberi rating ke rumah sakit. Nanti (fasilitas kesehatan) yang bagus kita bisa beri penghargaan. Tidak cuma itu, pasien juga bisa lapor, misal ada (RS) yang klaim ventilator tapi dia (pasien) nggak di ventilator. Begitu model-modelnya," tutur Ali Ghufron saat ditemui di Jakarta Pusat, Kamis (19/9/2024).

Ada juga temuan modus phantom billing, ketika RS mengajukan klaim atas pemeriksaan pasien atau tindakan medis yang sebenarnya tidak ada. Modus itu dilakukan pihak RS dengan membuat acara bakti sosial untuk mengumpulkan data-data pribadi seperti kartu tanda penduduk, kartu keluarga, dan nomor kartu BPJS.

"Kalau ketahuan ya bisa dihukum," tutur dia.

Tahun lalu, Ali Ghufron mengungkap BPJS Kesehatan menemukan fraud dengan total Rp 866 miliar. Menyusul temuan tersebut BPJS Kesehatan memperkuat ekosistem anti kecurangan melalui berbagai cara, yang salah satunya dengan membentuk 1.947 tim anti kecurangan JKN yang tersebar di seluruh Indonesia.