Jakarta, Beritasatu.com - Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) menindaklanjuti dugaan fraud atau kecurangan terkait klaim jaminan kesehatan nasional (JKN) yang diduga ada di tiga rumah sakit (RS). Lembaga antikorupsi itu memandang dugaan fraud itu dapat diusut secara pidana.

Ditambah lagi, fraud dimaksud diduga merugikan keuangan negara hingga puluhan miliar rupiah.

“Pimpinan KPK memutuskan yang tiga (rumah sakit) ini dipindahkan ke penindakan. Nanti apakah Kejaksaan atau KPK yang sidik nanti, tetapi yang tiga ini sudah masuk pidana karena indikasinya sudah cukup," kata Deputi Pencegahan dan Monitoring KPK Pahala Nainggolan saat diskusi pencegahan serta penanganan kecurangan dalam program JKN di gedung Merah Putih KPK, Jakarta, Rabu (24/7/2024). 

Tiga RS yang ditindaklanjuti dugaan fraud-nya berada di Jawa Tengah serta Sumatera Utara. Pahala belum menyebutkan lebih detail soal nama tiga RS dimaksud. Dia hanya mengungkapkan dugaan kerugian negara yang timbul dari fraud tersebut menyentuh angka fantastis.

Disebutkan dalam paparan, dugaan klaim fiktif RS A di Sumatera Utara mencapai Rp 1 miliar hingga Rp 3 miliar, RS B di Sumatera Utara dari Rp 4 miliar sampai Rp 10 miliar, RS C di Jawa Tengah dari Rp 20 miliar sampai Rp 30 miliar.

Adapun tindak lanjut atas dugaan fraud itu dilakukan seusai KPK bersama BPJS Kesehatan, Kementerian Kesehatan (Kemenkes), serta Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP) terjun ke lapangan untuk mendalami klaim layanan medis. Dari delapan modus fraud, empat lembaga tersebut fokus mendalami phantom billing atau klaim palsu serta manipulasi diagnosis.

Phantom billing adalah fraud berbentuk klaim terhadap layanan yang tidak pernah diberikan. Sedangkan manipulasi diagnosis adalah pemalsuan rekam medis serta penggelembungan layanan.

“Yang parah ini enggak ada apa-apa. Pasiennya enggak ada, terapi enggak ada, tetapi dokumen dibikin seakan itu ada. Itu yang kita bilang phantom billing. Yang kita ambil hanya dua. Phantom billing ini orangnya ada terapi enggak ada, kalau medical diagnose yang klaimnya kebesaran," ujar Pahala.

Dijelaskan Pahala, fraud dimaksud diduga terjadi imbas persekongkolan antara petugas, dokter, hingga manajemen RS untuk menjalankan phantom billing. Awalnya, pihak RS mengumpulkan KTP warga lewat bakti sosial, lalu dokter yang telah tak bekerja di RS itu seolah-olah memeriksa pasien serta menyusun surat eligibel peserta BPJS.

Selain itu, turut disusun rekam medis, resume medis, catatan perkembangan pasien terintegrasi, serta pemeriksaan penunjang palsu. Pihak RS kemudian menyusun serta mengeklaim ke BPJS Kesehatan.

Praktik fraud ini disebut tak hanya ada di tiga RS yang sedang ditindaklanjuti saja. KPK menilai praktik itu sudah ada di RS lainnya. KPK pun mengingatkan RS lainnya untuk tidak melanjutkan praktik tersebut serta mengembalikan kerugian negara yang timbul.

“Akan dilakukan audit secara massal atas ini. Phantom billing dan diagonis medis yang digelembungkan daripada kita periksa dan ada fraud-nya, akan kita pidana. Sekali lagi kita imbau. Jadi sukarela saja," tutur Pahala.